产前胎儿系统筛查知情同意书
签署本知情同意书目的是使孕妇和家属了解超声在产前检查胎儿畸形方面的应用,同时对超声检查的局限性有客观认识。
1、超声是一种检查技术,超声检查不会造成胎儿畸形,但超声仪器具有一定的局限性,和其他检查一样,不是一种万能的检查。超声检查意见仅供临床参考。
2、超声是一种影像学检查方法,不同于病理学检查,所以超声诊断意见不同于病理学诊断。
3、超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常,但超声检查受被检查各种因素影响,包括母体情况、孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响,许多器官或部位可能无法显示或显示不清。同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来,因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形,包括胎儿心脏畸形,即诊断符合率不可能达到100%。
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程,没有发展到一定程度时,有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样,随着孕周的增大,胎儿长大,胎儿畸形也随之增大。因此,每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。
5、胎儿的发育受诸多因素影响,产前超声检查可检出一些胎儿异常,但并非所有异常都可以检查出来。
6、鉴于目前技术条件,胎儿耳、指、趾、甲状腺、心脏等众多的结构尚不能作为常规项目进行检查,如具备医学指证,有些需进一步针对性超声检查(如胎儿超声心动图检查)超声波也不能见到胎儿染色体,胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
7、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
8、孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性,对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。
孕妇或委托人签字:
医生签字:
日 期:
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